سلسله وبینار های دانشجویی
دومین وبینار دانشجویی شنوایی شناسی به منظور آشنایی دانشجویان سال های سوم وچهارم شنوایی شناسی برای دانشجویان عضو وابسته انجمن های تخصصی شنوایی شناسی ایران برگزار شد

 

بیش شنوی

مقدمه:
ما معمولا ازاصطلاح بیش شنوی برای بیان احساس بلندی غیرمعمول صدا که اکثر مردم آن را به خوبی تحمل می کنند و با ناراحتی همراه است استفاده می کنیم ؛ این مسأله مبنای فیزیولوژیک دارد که می تواند با پاتولوژی گوش مرتبط باشد، اما در عین حال دارای یک جزء روانشناختی نیز هست .
بیش شنوی پدیده ای مستقل از رکروتمنت است که در شنوایی شناسی به صورت شیب زیاد رشد بلندی به شکل غیر طبیعی تعریف می شود. رکروتمنت، یکی از پیامدهای اجتناب ناپذیر کم شنوایی حسی–عصبی است که از کاهش تعداد سلول های مویی خارجی حلزون ایجاد می شود. در مقابل، بیش شنوی نشان دهنده کاهش حداکثر سطح شدت صوت است که با یا بدون تغییر آستانه شنوایی برای بیمار قابل تحمل است. رکروتمنت و بیش شنوی می توانند مستقل از یکدیگر یا با هم وجود داشته باشند. بیش شنوی می تواند با یا بدون کم شنوایی رخ دهد ، در حالی که رکروتمنت همواره با تغییر آستانه شنوایی همراه است.

علایم :

• احساس ناخوشایند ناگهانی از بعضی از اصوات خاص.
• احساس بلندی بیشتر از حالت هنجاربرای همه ی صداها.
• ممکن است با Phonophobia (ترس از صدا) همراه شود.
• ممکن است همراه با نگرانی و افسردگی باشد.
• اغلب با Tinnitus همراه است.

علت ها :
علت ها به طورکلی از فردی به فرد دیگر متفاوت است و حتی بیش شنوی می تواند بدون علت مشخصی رخ دهد.

محیطی	مرکزی
۱٫فلج بل ۲٫سندروم رامسی-هانت ۳٫استاپدکتومی ۴٫فیستول پری لنف ۵٫اختلالات مفصل گیج گاهی-فکی ۶٫اتیت میانی (به ویژه درمرحله مداخله  جراحی)	۱٫میگرن ۲٫افسردگی /اسکیزوفرنی/اضطراب ۳٫اختلال استرس پس از ضربه ۴٫آسیب به سر ۵٫اتیسم ۶٫بیماری منیر ۷٫بیماری lyme ۸٫بیماری Tay-sachs ۹٫سندروم ویلیامز ۱۰٫سندروم خستگی مزمن ۱۱٫مصرف روزانه والیوم

ارزیابی: 
ارزیابی بیش شنوی چالش های زیادی به همراه دارد. گوش سپردن به بیماری که سابقه خود را بیان می کند این امکان را فراهم می آورد که بتوان تشخیص احتمالی بیش شنوی را داد و قضاوت اولیه ای از شدت آن داشت.
جدول پایین  دربردارنده یک مصاحبه ساختاریافته پیشنهادی برای بیماران با شکایت اولیه بیش شنوی است که در حال حاضر در سوئد و انگلیس بکار می رو د.

مصاحبه تشخیصی ساختار یافته بیش شنوی
     سوالات زمینه ای :
وضعیت خانوادگی
وضعیت شغلی
سابقه کاری فعلی یا قبلی ؟
مرخصی استعلاجی
مرخصی استعلاجی طولانی مدت (به عنوان مثال طی ۶ ماه گذشته)/ پاره وقت یا تمام وقت

   سوالات حساسیت به نویز:
زمان شروع حساسیت به نویز؟
تدریجی یا ناگهانی ؟
روند آندر طول زمان (بهنر-بدتر)
گوش؟
نوع صداها (به عنوان مثال صدای بهم خوردن اجسام، صحبت، صدای کاغذ،غیره)
درک اصوات بصورت مبهم/ اعوجاج یافته؟ در این صورت، چه اصواتی؟
واکنش به اصوات؟ ترس؟ درد؟ آزردگی؟ ناراحتی؟ سایر موارد؟
کاهش شنوایی و وسایل جبرانی مربوطه(مثلا سمعک)؟
وزوز و ناراحتی حاصل از آن ؟
کدامیک بیشتر ناراحت کننده است؟ کاهش شنوایی، وزوز، یا بیش شنوی؟
آیا تماس با اصوات بلند حساسیت را افزایش می دهد؟

  سایر تشخیص ها و سابقه پزشکی مرتبط
حملات افسردگی؟ در صورت پاسخ مثبت، چند حمله در طول زندگی؟
هرگونه تماس با روانپزشک؟
میگرن؟
سر درد تنشی؟
سایر حساسیت ها و مشکلات پزشکی؟
الف.نور   ب. لمس     ج.درد      ه.بویایی       و.آلرژی       ز.اختلالات تعادل
ضربات شلاقی گردن؟
اختلال عملکرد مفصل فکی گیجگاهی یا مشکلات دندانی؟
پرفشاری خون یا دیگر مسائل قلبی عروقی؟
داروهای مصرفی؟
اجتناب از مکان ها و فعالیت ها بدلیل بیش شنوی؟
الف- کارهایی که بدلیل بیش شنوی انجام نشده / متوقف مانده؟
ب- کارهایی که بدلیل بیش شنوی هنوز در زندگی انجام نشده و در حال حاضر هم احتمال نمی رود/ غیرممکن است؟
ج- استفاده ازمحافظ شنوایی؟ چه نوع، کی، و کجا؟

حیطه عملکرد تخصصی برای شنوایی شناسان
موارد درون محدوده شامل:

• مصاحبه با بیمار/ خانواده
• دادن تشخیص
• ارائه اطلاعات درباره تشخیص
• بحث در مورد اقدامات تشخیصی
• کنترل و هدایت واکنش بیمار نسبت به تشخیص
• ارجاع بعدی در صورت لزوم
• حمایت از توانمندی های فرد و تلاش های وی در جهت بازتوانی
• حمایت از توانمندی های خانواده برای کمک به آنها در ایجاد تعامل مناسب با بیمار
• توانمند کردن بیمار و خانواده در ایجاد توانایی اداره کردن مشکلات خود و مستقل بودن از
• کارشناس بالینی

موارد خارج از محدوده شامل:

• وابستگی به مواد
• کودک یا سالمند آزاری
• افسردگی مزمن
• مشکلات قانونی
• مشکلات ازدواج
• اختلالات شخصیتی
• تجاوز جنسی و مشکلات جنسی
• فکر خودکشی   (با اقتباس از فلشر و فگل، ۲۰۰۴)

ادیومتری تون خالص
پس از معاینه اتوسکوپی، ادیومتری صوت خالص (انتقال هوایی واستخوانی) بعمل آید اما به روشی که ارائه اولیه محرک    ناراحت کننده یا تنش زا نباشد.

آزمون های ناراحتی بلندی صوت
وقتی بیماری از احساس ناراحتی نسبت به صدا در شدتی که سایرین می توانند آنرا بدون مشکل تحمل کنند شکایت می کند و احتمالاً خود فرد قبلاً قادر به تحمل آن بوده، منطقی است که این مورد را با انجام آزمون ناراحتی بلندی صو ت از نظر کمی مشخص نمود.

پرسشنامه کلفا
موارد پرسشنامه بیش شنوی کلفا (۲۰۰۲)
جنبه توجهی :
آیا در محیط پر سروصدا یا محیطی با صدای بلند دچار مشکل در تمرکزمی شوید؟
آیا در محیط پر سروصدا یا محیطی با صدای بلند دچار مشکل در مطالعه م یشوید؟
آیا تا کنون از پلاگ گوش ۱ یا ما ف ۲ برای کاهش سر و صدای دریافتی خود استفاده کرده اید؟(استفاده از محافظ شنوایی در موقعیت هایی که صدا بطور غیرطبیعی بلند است را درنظر نگیرید(
آیا برای شما نادیده گرفتن اصوات اطرافتان در موقعیت های روزمره دشوارتر شده است؟

جنبه اجتماعی :
وقتی فردی پیشنهاد انجام فعالیتی(رفتن به گردش، سینما، تأتر و غیره) را می کند بلافاصله به سروصدایی که مجبور به تحمل آن هستید فکر می کنید؟
آیا تا کنون بخاطر سروصدایی که ممکنست با آن مواجه شوید دعوتی را رد کردید یا بیرون نرفتید؟
آیا به نظر شما در موقعیت های اجتماعی خاصی (مانند کنسرت ها، کافه ها، نمایش های آتش بازی) سروصدا ناخوشایند است؟
آیا کسی که او را می شناسید تا کنون به شما گفته تحملتان نسبت به سروصدا یا صداهای خاصی کم است؟
آیا در شنیدن مکالمات در محیط های پر سر و صدا مشکل دارید؟
آیا شما بیش از حد به سروصدای خیابان حساس هستید یا ناراحت می شوید؟

جنبه عاطفی :
آیا سروصدا و اصوات خاصی موجب استرس در شما می شوند؟
آیا شما در پایان روز کمتر قادر به تمرکز در حضور سر و صدا هستید؟
آیا استرس و خستگی قدرت تمرکز شما را کاهش می دهند؟
آیا سروصداها یا اصوات خاصی بیشتر شما را در محیط ساکت آزار می دهند تا محیطی کمی پرسروصدا؟

علاوه بر ارزیابی های ادیولوژیک لازم است که گاها ارزیابی های روانشناختی و چند تخصصی نیز انجام شود.

درمان :
درمان بسته به علت انجام می شود اما هدف حساسیت زدایی نسبت به صدا است .
از آنجا که بیش شنوی غالباً در حیطه شنوایی شناسی مطرح و درما ن می شود،روانشناسان بالینی معدودی بیماران بیش شنوا را می پذیرند. با این وجود، در متون علوم رفتاری نسبت به حساسیت بسیار زیاد به نویز اظهار نظر شده(گاهی به عنوان فونوفوبی مطرح گردید)  و تحقیقات مداوم و تجربه بالینی به وضوح به نقش روش های روان درمانی در مدیریت بیش شنوی اشاره داشته اند. بدیهی است برای برخی بیماران روان درمانی مناسبت چندانی ندارد. در صورت تشخیص پاتولوژی اتولوژیک یا نورولوژیک قابل درمان ابتدا باید به آن پرداخته شود. اما، درخصوص بیش شنوی بسیاری از مواقع چنین نبوده و در این موارد باید شکلی از توانبخشی مبتنی بر مشاوره در روند درمان مد نظر قرارگیرد.
رفتار درمانی شناختی:
ابتدا، لازم به تأکید است که روش های متعددی برای روان درمانی وجود دارند، اما تا آنجا که اطلاع داریم رفتار درمانی شناختی(CBT)  تنها روشی است که در منابع مربوط به بیش شنوی در مورد آن اظهار نظر شده و تحقیقات مناسبی هم برروی موارد مرتبط با آن به عمل آمده است. در CBT به بیمار کمک می شود تا محتوای افکارش را مشخص نموده و راه-های رویارویی یا کنترل آن افکارکه معمولاً غیر مفید، و حتی نادرست محسوب می شوند را فرا گیرد. تکنیک های انحراف توجه نیز می توانند همچون  تکنیک های تصویرسازی ذهنی گنجانده شوند.

صدادرمانی برای بیش شنوی:
حضور بیماران دچار وزوز و بیش شنوی ناراحت کننده در کلینیک های تخصصی وزوز برخی از متخصصین را برآن داشت که در غیاب هر گونه استراتژی درمانی دیگر، پوشش درمانی  را برای بیش شنوی بیازمایند.
در حال حاضر صدا درمانی برای بیش شنوی بطور عمد ه در سه زمینه انجام می شود:

• روش حساسیت زدایی
• روش کالیبراسیون مجدد
• صدا درمانی به عنوان بخشی از درمان از طریق بازآموزی

روش حساسیت زدایی در صدا درمانی
استفاده از”نویز صورتی” روزی ۲ ساعت یا بیشتر از طریق گوشی (این تماس میتواند با تعداد دفعات بیشتر و زمان کوتاه تر در طول روز حاصل گردد).
شدت صوت با هدف افزایش روزانه سطح شدت در سطحی درست کمتر از آستانه ناراحتی تنظیم می شود. روند حساسیت زدایی بسیار کند بوده و بنا بر تجربه ممکن است از ۳ ماه تا ۲ سال به طول انجامد.

روش کالیبراسیون مجدد
این روش در واقع از روش پوشش منتج شده، و شامل استفاده از نویز سفید در شدت ثابت با هدف تسهیل روند “کالیبراسیون مجدد” در سیستم شنوایی است. منطق روش براین استوار است که بیش شنوی در اثر افزایش غیرطبیعی بهره شنوایی مرکزی به وجود آمده و پلاستیسیتی سیستم شنوایی میتواند در صورت تحریک مداوم در یک سطح شدت معین بهره را به حد طبیعی بازگرداند. بنابراین شدت باید در سطح راحت شنیداری قرار گیرد.

صدا درمانی به عنوان جزئی از درمان از طریق بازآموزی
درمان وزوز از طریق بازآموزی(TRT) از مدل نوروفیزیولوژیک جاستربف منشأ گرفته و روش نظام مندی را برای طبقه بندی و درمان بیماران فراهم می آورد. در چهارچوب TRT بیماران بیش شنوا (با یا بدون وزوز بارز) در گروه ۳ قرار گرفته و یک برنامه درمانی آموزشی برای آنها ارائه می شود. جاستربف گروه چهارمی نیز دارند که آن را مشکل ترین بیماران برای درمان می دانند. این گروه شامل بیماران با شکایت اصلی بیش شنوی به همراه شکایت ثانویه وزوز یا بدون آن است. به علاوه، در بیماران این گروه بیش شنوی در اثر تماس با نویز تشدید می شود.
تفاوت هایی در درمان بیماران گروه ۳ و ۴ وجود دارد، اما در هر دوحالت پروتکل ها شامل موارد زیر می باشند:

• مشاوره در خصوص مسائل مربوط به بیش شنوی
• برنامه صدا درمانی حساسیت زدا

مشاوره شامل آموزش ساختاریافته در ارتباط با سیستم شنوایی، و ارتباط متقابل آن با سیستم های واکنش و هیجان در مغز است.
استفاده از مولدهای صوتی پشت گوشی همراه با قالب های گوش غیرانسدادی توصیه می گردد. در صورت وجود کاهش شنوایی، ترکیب سمعک / وسایل مولد صوت مناسب است. به بیمار توصیه می شود شدت مولد صوت را بتدریج “تا بالاترین سطحی که ایجادآزار یا ناراحتی نکند یا مانع شنیدن نشود” افزایش دهد. توصیه بعد آنست که در طول زمان شدت صدا را بتدریج افزایش دهداما پایین تر از سطح آزاردهندگی باقی بماند.
برای بیماران گروه ۴، جاستربف استفاده ازمولدهای صوتی دوگوشی را مطرح کردند که از سطوح صوتی بسیار پایین شروع شده و بتدریج افزایش می یابد. در پروتکل درمانی آنها ارزیابی های منظم سطوح ناراحتی بلندی صدا گنجانده شده که برای هدایت درمان و ارزیابی بهبود بکار می رود.
در صورت وجود تؤام وزوز و بیش شنوی، روش درمان از طریق بازآموز ی ابتدا پرداختن به بیش شنوی را پیشنهاد می کند و سپس سراغ درمان وزوز می رود.

برگرفته از کتاب Hyperacusis: mechanisms, diagnosis, and therapies نوشته ی Gerhard Andersson

 ترجمه: هاله حسنی، دانشجوی کارشناسی ارشد شنوایی دانشگاه علوم پزشکی ایران

ششمین گزارش رییس انجمن علمی شنوایی شناسی ایران

پنجمین گزارش ریاست محترم انجمن علمی شنوایی شناسی ایران